Sistema de Autorização de Internação Hospitalar (AIH)
Formulário digital para registro e autorização de internações no SUS
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
HOSPITAL REGIONAL DO SUL
CNPJ: 12.345.678/0001-90
NÚMERO DA AIH
AIH-2023-00001
Emissão:
Dados do Paciente
Informações Clínicas
Procedimento e Atendimento
Dados Financeiros
Informações do Paciente
Nome Completo
CPF
Cartão Nacional de Saúde (CNS)
Data de Nascimento
Selecione o gênero
Masculino
Feminino
Outro
Gênero
Telefone
Endereço do Paciente
CEP
Logradouro
Número
Complemento
Bairro
Cidade
Estado
Informações Clínicas
Diagnóstico
CID Principal (ex: J45.0)
Descrição do Diagnóstico
Diagnósticos Secundários
CID Secundário
Adicionar Diagnóstico Secundário
Comorbidades
Diabetes
Hipertensão
Doença Cardíaca
Doença Pulmonar
Obesidade
Outras
Indicação Clínica
Justificativa clínica para internação hospitalar
Procedimento e Atendimento
Selecione o tipo de procedimento
Clínico
Cirúrgico
Obstétrico
Psiquiátrico
Pediátrico
Tipo de Procedimento
Código do Procedimento (Tabela SUS)
Nome do Procedimento
Selecione o tipo de internação
Urgência/Emergência
Eletiva Programada
Transferência
Tipo de Internação
Profissionais Responsáveis
Médico Assistente (Nome)
CRM
Médico Responsável (Nome)
CRM
Datas de Internação
Data e Hora de Admissão
Data e Hora de Alta (se aplicável)
Dados Financeiros
Selecione o tipo de pagamento
SUS
Particular
Convênio/Plano de Saúde
Tipo de Pagamento
Nome do Convênio/Plano
Número da Carteirinha
Valor Estimado (R$)
Observações Financeiras
Observações sobre pagamento e valores
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